Anordnende Dienststelle Johannes Gutenberg-Universität Fachbereich/Institut	PLZ, Ort, Datum, Fernruf 55099 Mainz, den Telefon:
Az. -	Hhj	HÜL-Nr.	Nz.

X	Einzel-	Auszahlungsanordnung	Erfaßt am	Erfassungs-Nr.	Nz.
Sammel-	für einmalige Auszahlungen
Geprüft am	Zahlweg	Zeitbuchnr.	Nz.
Anschrift des Empfangsberechtigten
Konto bei Geldinstitut
BIC	IBAN

Betrag Euro,Ct	in Buchstaben
Fälligkeitstag sofort	DSt.Nr. 6101	Kapitel, Titel 8500 - 50 000	Abrechnungsobjekt / Kostenstelle / FiBu 8848124 61411	Absetz.

Begründung, Berechnung gem. beiliegender Anlagen Für die Kasse
Prämierung von Studierendenarbeiten durch das GLK im Fachbereich: im Fach: Name der Prämierten (nur soweit vom Empfangsberechtigten abweichend): Titel der Arbeit: Ansprechpartner /in im Fachbereich (Name, Telefonnummer):

Die Kasse wird angewiesen, den Betrag auszuzahlen und wie angegeben zu buchen.

X	Sachlich richtig	Ausgezahlt/
Im Auftrag	X	Rechnerisch richtig	Erhalten am
Rechnerisch richtig
Anordnungsberechtigter	Feststeller	Für die Kasse
Zuständige Landeskasse Landeshochschulkasse Mainz	Personenstamm-Nr.

http://zope.verwaltung.uni-mainz.de/haushalt/fin4/formulare